瑞士起司理論 (前篇)

[ 瑞士起司理論 (前篇) ]
－－羅馬不是一天造成的，意外也不是

瑞士起司理論，Swiss Cheese Model，是形容「意外事件」之所以發生，是因為剛好同時穿過每一道防護系統的漏洞。

以瑞士起司做個比方：每一片瑞士起司上都有一些小洞，位置和大小各不相同；理論上將很多片起司疊在一起，是不能透光的，但如果有一組起司的洞剛好排成一列而重疊，就能夠讓光線通過。

一片瑞士起司，代表一道防護系統，而起司上的小洞代表系統的漏洞。單一個系統漏洞通常不會造成不良結果，但如果一個疏失竟然通過層層關卡的漏洞，都沒有被攔截下來，就會發生意外。

因此，降低意外發生機會的方法是：系統分析找出每道防護系統的漏洞，設法縮小，並減少每層漏洞排成一列的機會。只要有任何一層防護系統將疏失擋下來，意外就不會發生。